Protocole de la contraception masculine thermique en neuf questions (R.Mieusset)

 

Quels sont les hommes pour lesquels une demande de CTM apparaît acceptable ?
Tout homme vivant en couple et dont la conjointe est informée de vive voix de la méthode utilisée. Et cela, quelle qu’en soit la motivation : volonté d’équilibrer la responsabilité contraceptive dans le couple, préservation de la santé de la femme (effets indésirables ou contre-indications médicales de contraception féminine), choix de l’homme de maîtriser sa fertilité. Dans nos expériences sur 17 couples ayant utilisé ou utilisant la CMT comme méthode de contraception du couple
• dans 6 % des cas, la femme avait souffert d’infections génitales après la pose d’un stérilet ;
• dans 18 % des cas, la contraception hormonale féminine (pilule, implant) avait provoqué des métrorragies ou une hyperlipidémie ;
• dans 24 % des cas, la femme souhaitait arrêter une longue utilisation de la pilule et ne plus assurer seule la contraception du couple
• dans 18 % des cas, le couple utilisait le préservatif et/ou le retrait, ou l’anneau vaginal, et souhaitait passer à un mode de contraception masculine non hormonale

• dans 34 % des cas, l’homme souhaitait partager la contraception, mais ne pas utiliser une contraception hormonale.


Quel bilan (clinique et biologique) demander à un homme qui souhaite une CMT ? Quelles sont les contre-indications à une CMT ?
En l’absence de toute étude réalisée jusqu’alors, la CMT n’est pas recommandée chez les hommes qui ont :
• à l’interrogatoire, les antécédents suivants :
– anomalies de la descente des testicules (cryptorchidie, ectopie) traitées ou non ; hernie inguinale traitée ou non ;
– cancer du testicule ;
• à l’examen clinique : présence d’une varicocèle de grade 3 ; présence d’une grande obésité ; 
Aucun bilan biologique sanguin n’est nécessaire.
Enfin, le spermogramme doit être considéré comme normal : concentration de spermatozoïdes supérieure à 15 millions/ml, mobilité progressive supérieure à 32 %, formes
normales selon la technique utilisée .

Quelles sont les techniques utilisées en CMT, sous quelle forme et à quelle fréquence ?
La méthode qui a été la plus largement utilisée consiste à élever la température des testicules d’environ 2 °C. Cette élévation de température est obtenue en déplaçant les testicules du scrotum dans la poche inguinale superficielle. Les testicules sont ensuite maintenus dans cette position au moyen de deux techniques :
la « suspension » chirurgicale des testicules  : ce procédé faisant appel à la chirurgie ne nous paraît pas acceptable et ne sera pas décrit ici ; 

la « remontée » des testicules que nous privilégions.
Principe: Chaque testicule est « remonté » manuellement du scrotum à la racine de la verge, près de l’orifice externe du canal inguinal. Les testicules doivent être maintenus dans cette position, chaque jour pendant les heures d’éveil(15 heures par jour).
Réalisation et résultats: La remontée des testicules est possible sans aucun risque chez tout homme répondant aux critères d’inclusion définis (voir réponse à la question 2).
Nous avons procédé à trois améliorations successives du mode de maintien, qui aboutissent à une technique pouvant être diffusée et évaluée sur une large échelle.
Première étape (n = 14 hommes) :
• les testicules sont maintenus au moyen d’un sous-vêtement ajusté (95 % coton, 5 % élastomère) dans lequel un orifice est créé au niveau de la racine de la verge. Par cet orifice, l’homme fait passer sa verge, puis la peau scrotale par traction manuelle douce, ce qui amène une ascensiondes testicules dans la position souhaitée ;

• après 6 à 12 mois, la concentration de spermatozoïdesmobiles est comprise entre 1 et 3 millions/ml . 

Deuxième étape(n= 6 hommes):

• un anneau en caoutchouc souple a été ajouté autour de l’orifice pour mieux maintenir les testicules dans la localisation souhaitée ;
• ce procédé a un effet inhibiteur nettement plus marqué : à trois mois, la concentration de spermatozoïdes mobiles est inférieure ou égale à 1 million/ml .
Troisième étape et procédé actuel (n = 5 hommes) :
• l’anneau de caoutchouc est remplacé par des bandelettes de tissu élastique ajoutées directement sur le sousvêtement;
• cette modification permet d’atteindre le seuil contraceptif (moins de 1 million de  spermatozoïdes mobiles/ml) dans les trois premiers mois du port [9].
L’efficacité contraceptive de ces techniques a été établie par deux études :
• « suspension » des testicules : 28 couples, 252 cycles d’exposition à la grossesse : zéro grossesse  ;
• « remontée » des testicules : neuf couples, 159 cycles d’exposition à la grossesse : une grossesse, consécutive à une mauvaise utilisation de la méthode (arrêt du port du sous-vêtement pendant sept semaines). Si l’on exclut le cycle ayant donné lieu à la grossesse, tout en gardant ce couple qui a repris ensuite la technique de remontée des testicules comme unique contraception de couple, il n’y a eu aucune grossesse sur 158 cycles d’exposition . Le sous-vêtement doit être porté chaque jour pendant une durée minimale de 15 heures par jour. Le non-respect de cette durée quotidienne minimale ou le fait de rester un jour sans porter le sous-vêtement ne garantissent plus l’effet inhibiteur sur la spermatogenèse, et donc l’effet contraceptif.

À partir de quand un homme qui prend une CMT a-t-il atteint un état contracepté ?
À partir du moment où la concentration de spermatozoïdes mobiles est inférieure à 1 million/ml sur deux examens de sperme successifs à trois semaines d’intervalle. Cette concentration est obtenue entre deux et quatre mois de traitement.
Faut-il ensuite continuer à faire des examens de sperme ?
Il est conseillé de faire un examen mensuel jusqu’au sixième mois, puis tous les deux mois par la suite si l’homme suit correctement son traitement. Cet examen permet de contrôler
que le traitement est correctement suivi et que l’effet souhaité perdure.

Pendant combien de temps un homme peut-il se contracepter avec une CMT?                

La durée maximale est de quatre ans puisque la réversibilité,en termes de paramètres du sperme et de fertilité, a été constatée pour une telle durée.

Cette méthode de CMT est-elle réversible ? En combien de temps ?
Suspension des testicules. Après arrêt de la suspension, tous les hommes ont retrouvé des valeurs normales des paramètres spermatiques en six à neuf mois. Tous les couples ayant par la suite souhaité une grossesse l’ont obtenue, et aucune anomalie n’a été constatée. Aucune fausse couche spontanée n’est survenue .
Remontée des testicules. Après l’arrêt du port du sous-vêtement, la concentration de spermatozoïdes mobiles revient aux valeurs de départ dans les six à neuf mois. Tous les couples ayant par la suite souhaité une grossesse l’ont obtenue, et aucune anomalie n’a été constatée. Aucune fausse couche spontanée n’est survenue . À noter une grossesse non désirée survenue trois mois après l’arrêt du port du sous-vêtement chez un couple qui n’utilisait plus aucune méthode de contraception ; cela indique que la capacité fécondante des spermatozoïdes peut survenir avant un retour complet à la normale des paramètres spermatiques.
En conséquence, dès l’arrêt de la méthode de CMT, un autre mode de contraception est immédiatement nécessaire pour éviter la survenue d’une grossesse.
Quels sont les effets secondaires d’une CMT ?
Aucun effet secondaire n’est survenu au cours d’une CMT par les techniques de suspension (hors fixation chirurgicale) ou de remontée des testicules.
Faut-il faire un bilan de santé annuel de contrôle au cours d’une CMT ?
Aucun bilan annuel n’est nécessaire au cours d’une CMT.

R. Mieusset 
Centre de stérilité masculine, CHU–hôpital Paule-de-Viguier,
330, avenue Grande-Bretagne, TSA 70034,
F-31059 Toulouse cedex 09, France
e-mail : mieusset.r@chu-toulouse.fr